| FICHE D’INSCRIPTION
ENTREE EN FORMATION BF 4
DATE LIMITE D’INSCRIPTION : 1 NOVEMBRE 2002
NOM : PRENOM :
ADRESSE :
ADRESSE E.MAIL :
N° TEL : N° LICENCE :
CLUB : LIGUE :
CERTIFIE ETRE TITULAIRE DES DIPLOMES SUIVANT :
Joindre les photocopies des originaux
˜ BF 5 (Initiateur
fédéral) Date d’obtention :
˜ AFPS Date
d’obtention : Formation envisagée ›
˜ PERMIS DE CONDUIRE
Date d’obtention : Formation envisagée ›
DESIRE SUIVRE LES FORMATIONS SUIVANTES : 115 € de frais techniques par UC
( a joindre au dossier )
˜ UC I :
Entraînement tout public 18 19 20 21 Novembre 2002 CREPS LA BAULE
˜ UC 2 : Jeunes 6 7
8 Décembre 2002 CREPS LA BAULE
˜ UC1+UC2 du 2 au 8
Décembre 2002 CREPS BOULOURIS
Le règlement de l’hébergement et de la restauration se fera sur les lieux de
formation
DEMANDE DES ALLEGEMENTS DE FORMATION EN VERTUE DE MES DIPLOMES :
Joindre les photocopies des originaux
˜ Titulaire de la
licence STAPS.
˜ Titulaire du TC BE 1
˜ Titulaire du diplôme
d’entraîneur fédéral de triathlon.
˜ Médecin du sport.
DOSSIER COMPLET A RETOURNER AU RESPONSABLE INTER REGIONAL
AVANT LE 1 NOVEMBRE 2002:
Confirmation d’inscription dès réception du dossier
d’inscription accompagné du règlement. (règlement par chèque à
l’ordre de la FF TRI)
Responsable Interrégion Nord Est : GONZALEZ Eric
Adresse : FFTRI/IR
eric-gonzalez@wanadoo.fr
Maison Régionale des Sports
Tel : 03 83 20 59 94 ou 13, rue Jean Moulin
06 64 53 06 39 54510 Tomblaine |